مطالبسایت

جراحی عمومی

جراحی عمومی

پولیپکتومی

Endoscopic Mucosal Resection and Endoscopic Submucosal Dissection

در سال‌های اخیر ارائه روش‌های (Endoscopic Mucosal Resection (EMR و (Endoscopic Submucosal Dissection (ESD به عنوان روش‌های درمانی ایمن و کارآمد جهت مشخص کردن میزان رشد آسیب‌های مخاطی در مری، معده، دوازدهه، و روده و برداشتن نواحی آسیب دیده از عمده‌ترین پیشرفت‌های صورت گرفته در راستای گسترش تکنیک‌های آندوسکوپیک بوده است. بکارگیری این روش‌ها نیاز به جراحی را به عنوان درمان اصلی از میان برداشته است.

 جراحی عمومی

(Endoscopic Mucosal Resection (EMR

روش EMR تکنیکی برای مطالعه میزان رشد نئوپلاسم‌های سطحی دستگاه گوارش و درمان آن است. این تکنیک ابتدا در ژاپن برای درمان سرطان‌های معده که رشد زیادی نداشتند، مورد استفاده قرار گرفت اما از آن زمان برای درمان عارضه‌های مختلف در سراسر دنیا بکار گرفته شد. از موارد استفاده از آن می‌توان به دیسپلاستیک مخاط بارت و نئوپلاسم بدون ساقه روده اشاره کرد. فواید این روش عبارتند از:

  1. ارائه میزان رشد دقیق نئوپلاسم‌های سطحی معده-روده (Gastrointestinal Neoplasm) و بافت شناسی آن
  2. ارائه تکنیک با حداقل تهاجم جهت برداشتن تومورهای بدخیم سطحی

در حال حاضر روش‌های مختلفی برای EMR وجود دارد که شامل تکنیک‌هایی با تزریق کمکی و با کمک بستن رگ (Ligation-Assisted) می‌باشد. تمامی این روش‌ها بر پایه روش اصلی در تعیین و علامتگذاری ناحیه آسیب، تزریق زیر مخاطی برای بالا آوردن سطح ناحیه آسیب و قطع آندوسکوپیک بنا شده‌اند. به دلیل ایمنی و بازدهی بالای این روش بر روی بیماران منتخب، امروزه EMR به عنوان جزئی از فرآیند درمانی-تشخیصی نئوپلاسم‌های بدخیم سطحی معده-روده معرفی می‌شود.

در EMR، محلول نمکی یا هیدروکسی پروپیل متیل سلولز، اپی‌نفرین رقیق و متیلن آبی به فضای زیر مخاطی ناحیه دچار تومور تزریق می‌شود. این تزریق با هدف بالا آوردن بافت تومور و جداسازی آن از دیواره روده انجام می‌گیرد. در این مرحله می‌توان با کمترین احتمال ایجاد آسیب حرارتی یا مکانیکی به ماسکولاریس پروپیا، تومور را جدا کرد.

 (Endoscopic Submucosal Dissection (ESD

روش ESD برای برداشتن زخم‌های بزرگ و صاف از سیستم گوارش طراحی شده است. روند جراحی در چند مرحله انجام می‌گیرد. در گام اول، اطراف ناحیه آسیب دیده توسط الکتروکوتر علامتگذاری می‌شود و تزریق زیر مخاطی برای بالا آوردن سطح زخم صورت می‌گیرد. در ادامه، از طریق چاقوهای الکتروکوتری آندوسکوپیک یک برش محیطی در زیر مخاط و در اطراف ناحیه مورد نظر ایجاد می‌شود. در مرحله نهایی نیز ناحیه آسیب دیده از عمیق‌ترین لایه‌های دیواره مسیر روده-معده و توسط چاقوهای الکتروکوتری جدا شده و برداشته می‌شود. بعد از برداشتن ناحیه آسیب دیده باید مطالعات بافت شناسی بر روی نمونه انجام گیرد. پیشرفت‌های چشمگیری که در زمینه جراحی آندوسکوپیک به وجود آمده، ابزارهای برش و لوازم جانبی متعددی را برای ESD فراهم آورده که بر ایمنی این روش افزوده است.

پولیپکتومی

پولیپکتومی چیست

پولیپکتومی عبارت از برداشتن پولیپ‌های روده‌ای است. پولیپ‌های روده‌ای رشد غیر معمول سلول‌هایی است که به بافت پوشش دهنده روده نفوذ می‌کند. پولیپ‌های کوچک را می‌توان از طریق ابزاری به نام فورسپس‌های بیوپسی که قسمت‌های کوچکی از بافت را بر می‌دارد، خارج نمود. پولیپ‌های بزرگتر معمولاً با قرار دادن یک حلقه پیرامون پایه پولیپ و سوزاندن بافت از طریق الکتروکوتر برداشته می‌شوند. هیچکدام از این روش‌ها دردناک نبوده و معمولاً بیمار از آنچه که در جراحی در حال انجام می‌باشد، بی‌خبر است. به ندرت امکان ایجاد پولیپ‌های خیلی بزرگ وجود دارد که نیازمند خارج کردن آن از طریق کولونوسکوپی بوده و یا برای خارج کردن آن‌ها نیاز به انجام جراحی است.

پولیپکتومی روشی بسیار ایمن می‌باشد. مشکل عمده‌ای که می‌تواند در حین پولیپکتومی رخ دهد خونریزی و سوراخ شدن روده است اما خوشبختانه این عارضه خیلی به ندرت رخ می‌دهد. خونریزی را می‌توان از طریق کولونوسکوپی کنترل نمود و یا ناحیه در حال خونریزی را کوتر کرد؛ هر چند ممکن است به جراحی نیاز باشد. در صورت سوراخ شدن روده نیز انجام جراحی ضروری خواهد بود.

پولیپ‌ها

پولیپ‌های روده‌ای رشد غیر معمول سلول‌هایی است که به بافت‌های پوشش دهنده روده نفوذ می‌کند. دو نوع پولیپ وجود دارد: ساقه‌دار و چسبیده. پولیپ‌های ساقه‌دار بیشتر شبیه یک قارچ رشد می‌کنند و ساقه پولیپ به دیواره روده متصل می‌ماند. برای انداختن حلقه پولیپکتومی به دور آن از روش آندوسکوپی استفاده می‌شود. جریان الکتریکی اعمال شده از طرف حلقه پولیپکتومی به عنوان نیروی برشی بر روی پایه پولیپ عمل می‌کند. حلقه، ساقه پولیپ را قطع کرده و در همان زمان بافت را کوتر کرده و خونریزی را به حداقل می‌رساند. انتخاب اندازه حلقه و شکل آن به مکان و اندازه پولیپ و تشخیص پزشک وابسته است.
پولیپ‌های چسبیده در مقایسه با پولیپ‌های ساقه‌دار ساقه مشخصی ندارند اما این پولیپ‌ها را نیز می‌توان از طریق حلقه‌های پولیپکتومی به روش فوق جدا نمود. در برخی موارد به ویژه هنگامی که پولیپ‌ها کوچک هستند، نیاز به استفاده از فورسپس‌های بسیار گرم می‌باشد. متخصص آندوسکوپی پولیپ را با فورسپس گرفته و در ادامه جریان الکتریکی را جهت انعقاد خون در آن ناحیه، اعمال می‌کند.
در هر دو نوع پولیپکتومی باید نمونه پولیپ حفظ شود. بافت پولیپ جهت جستجوی سلول‌های سرطانی مورد بررسی قرار می‌گیرد. در صورت تأیید سرطان، جراحی روده لازم است.

پولیپ‌های چسبیده با ابعاد بزرگ

این پولیپ‌ها از طریق آندوسکوپی به دشواری برداشته می‌شوند و پولیپکتومی ریسک زیادی خواهد داشت. پولیپ‌های با ابعاد بزرگتر از ۱۰ میلیمتر باید به شکل تکه تکه از طریق پولیپکتومی حلقه‌ای برداشته شوند. استفاده از الکتروکوتر بر روی یک ناحیه بزرگ، ریسک سوراخ شدن روده را بالا می‌برد لذا برای کاهش این ریسک و اجرای پولیپکتومی، مایعی استریل زیر پایه پولیپ تزریق می‌شود تا از لایه ماهیچه‌ای روده فاصله بگیرد.

پولیپ ساقه‌دار با ابعاد بزرگ

این نوع پولیپ‌ها نیز از طریق پولیپکتومی حلقه‌ای قابل برداشت هستند. هنگامی که پولیپ شناسایی شد یک حلقه پولیپکتومی به دور پولیپ و ساقه آن قرار داده می‌شود. در این مرحله، حلقه را تنگ کرده تا اینکه ساقه پولیپ را بگیرد. یک جریان الکتر‌یکی از داخل حلقه به منظور برش ساقه پولیپ عبور داده شده و به طور همزمان الکتروکوتری نیز انجام می‌گیرد. پولیپ در سبد آندوسکوپی قرار گرفته و با خارج کردن کولونوسکوپ بیرون آورده می‌شود.

جراحی تیمکتومی جهت درمان میاستنی گراویس

تیموس غده‌ای انگشت شکل است که همتراز با قلب و در پشت قفسه سینه قرار دارد. این غده در سیستم ایمنی بدن نقش داشته و سلول‌های لنفوسیت تی را تولید می‌کند که در شناسایی و نابود سازی باکتری‌های و ویروس‌های مهاجم و نیز جلوگیری از رشد سلول‌های غیر طبیعی مانند سرطان کمک کننده است. بیماری میاستنی گراویس یک اختلال خود ایمنی است که در آن، سیستم ایمنی به بافت‌های سالم بدن حمله می‌کند. در بیمارانِ مبتلا، نوعی آنتی بادی ترشح می‌شود که به سلول‌های ماهیچه‌ای حمله کرده و از دریافت سیگنال‌های ارسال شده توسط اعصاب به این سلول‌ها، جلوگیری می‌نماید. بنابراین در طی این بیماری، عضلات ضعیف شده و حرکت کردن برای بیمار دشوار خواهد شد. برخی علایم بیماری عبارت از تنفس سخت، جویدن و بلع دشوار، سختی در بالا رفتن از پله‌ها و صحبت کردن، افتادگی سر، فلج عضلات صورت، خستگی، دوبینی، افتادگی پلک و گرفتگی صدا می‌باشد.

جراحی عمومی

در برخی موارد، ابتلا به میاستنی گراویس به دلیل سرطانی شدن غده تیموس می‌باشد که جهت درمان، لازم است جراحی تیمکتومی صورت گرفته و غده خارج شود. امروزه با ایجاد یک یا دو شکاف کوچک بر روی گلو، امکان جراحی با حداقل تهاجم تیمکتومی وجود دارد.

TEM/TEO

Transanal Endoscopic Microsurgery/ Transendoscopic Operation

با وجود پیشرفت‌های صورت گرفته در شیمی درمانی و پرتو درمانی، جراحی هنوز مهمترین نقش را جهت درمان سرطان‌های مقعد ایفا می‌کند. انتخاب روش درمان وابسته به مکان تومور، عمق نفوذ آن در دیواره کانال مقعدی و مرحله رشد بیماری است. گزینه‌های جراحی عبارتند از روش‌های برش موضعی مانند برش از طریق کانال مقعدی (Trananal Excision)، جراحی TEM از طریق کانال مقعدی، جراحی برداشتن رادیکال مانند برداشتن بخش قدامی تحتانی (Low Anterior Resection)، برداشتن کامل بخش قدامی تحتانی (Extended Low Anterior Resection) به همراه آناستوموز روده‌ای-مقعدی (Colo-Anal Anastomosis)، قطع پرینه-شکمی (Abdominal-Perinal Resection) و خارج کردن لگنی (Pelvic Exenteration). اگر سرطان به صورت پولیپ بروز کرده باشد نیاز به انجام یک جراحی پولیپکتومی خواهد بود. وجود عوارضی مانند عود کردن و گسترش بیماری، ناکارآمدی ادراری و جنسی در سایر روش‌ها، بر محبوبیت روش‌های برش موضعی برای درمان بیماران سرطان مقعد افزوده است اما نقش درمانی این روش‌ها هنوز جای بحث دارد زیرا در آن‌ها نتایج بلند مدت غده‌شناسی (Oncology) بهتری نسبت به روش‌های قطع‌های رادیکال بدست آمده است.

جراحی عمومی

در حال حاضر TEM تنها روش آندوسکوپیک است که از یک حفره طبیعی برای دسترسی به ارگان هدف استفاده می‌کند و به عنوان یک روش جراحی ارزشمند برای بیماران با سرطان‌های مقعدی در مراحل اولیه بیماری محسوب می‌شود. مهمترین مزیت TEM حفظ مقعد است. از دیگر مزایای آن می‌توان به دسترسی بهتر، دید استریوسکوپیک با بزرگنمایی (Magnified Stereoscopic View) و دسترسی بیشتر به کانال مقعدی میانی و بالایی، اشاره کرد.
این روش ابتدا در دهه ۱۹۸۰ میلادی برای برداشتن آدنومای مقعدی معرفی شد اما در سال‌های بعد استفاده از آن برای کلیه سرطان‌های مقعدی که دارای ریسک کمی هستند، گسترش یافت. مطالعات نشان می‌دهد که TEM روشی بهینه برای جلوگیری از بروز مشکلاتی است که بیماران دارای پولیپ مقعدی و تومورهای pT1 ممکن است بعد از جراحی داشته باشند.

ابزار مورد استفاده در TEM شامل یک سیگموئیدوسکوپ ۴ سانتیمتری، تلسکوپ، فورسپس آترومیک لاپاروسکوپیک، دیاترمی لاپاروسکوپیک یا مسدود کننده عروق (Vessel Sealer) و ابزار آب پاش/ مکنده (Irrigation-Suction) لاپاروسکوپیک می‌باشد. ابزار مذکور به پنل لاپاروسکوپی استاندارد که خود شامل یک منبع گاز، منبع نوری و یک مانیتور با رزولوشن بالا است، متصل می‌شود.

جراحی عمومی

روند جراحی

آماده سازی کامل روده قبل از عمل لازم است. بیمار در وضعیت لیتوتومی قرار داده شده و تمامی روند از داخل کانال مقعدی انجام می‌شود (به غیر از بیمارانی که دارای یک مشکل نادر مانند سوراخ درون شکمی در رکتوم (Intra-Abdominal Perforation of the Rectum) باشند). در این جراحی معمولاً بی‌حسی عمومی مورد استفاده قرار می‌گیرد هر چند از بی‌حسی ستون فقرات نیز می‌توان استفاده نمود. زمان عمل وابسته به عواملی مانند اندازه و ارتفاع ناحیه آسیب دیده می‌باشد که می‌تواند بین ۳۰ دقیقه تا ۳ ساعت به طول انجامد. بعد از جراحی، بیمار می‌تواند خوردن و آشامیدن را شروع کند. همچنین برای بیمار مسکن دهانی تجویز خواهد شد. معمولا‍ً بیمار بعد از ۲۴ ساعت مرخص می‌شود اما ممکن است برای چند روز دچار بی‌اختیاری دفع شود هر چند که این عارضه بلند مدت نبوده و به همان چند روز ابتدایی محدود می‌شود.