Warning: set_time_limit() has been disabled for security reasons in /home/favztbjh/public_html/fa/wp-content/plugins/wp-copysafe-pdf/wp-copysafe-pdf.php on line 33
پروژهای تحقیقاتی | دكتر هاشم موذن زاده

گفتگوي آنلاين

LOADING...

3

 

عنوان

تظاهر ویژۀ سندرم بوورت و گزارش بیمار

مؤلفین:

دکتر عبدالحسن طلائی زاده

دانشیار گروه جراحی عمومی

دکتر هاشم مؤذن زاده

متخصص جراحی عمومی

آدرس: بیمارستان امام خمینی (ره) دانشکدۀ پزشکی

دانشگاه علوم پزشکی جندی شاپور اهواز ، اهواز ، ایران

کد پستی: 6193673166

تلفن همراه: 09161184922

پست الکترونیک: Talaiezadeh@yahoo.com – Ahtalaiezadeh@ajums.ae.ir

چکیده

سندروم بوورت شکل ویِِِژه ای از بروز ایلیوس صفراوی است که در طی ان سنگ کیسه صفرا از طریق یک فیستول به ناحیه انتروم و پره پیلوریک رفته و سبب علایم انسداد راه خروجی معده میشود که اولین بار توسط دکتر لیون بوورت فرانسوی در 1883توضیح داده شده است. این سندروم اغلب در افراد پیر بخصوص زنان رخ میدهد وعلاوه بر علایم کلاسیک انسداد راه خروجی معده میتواند طیف گسترده ای از علایم ونشانه ها دیگر را نیز ایجاد نماید و یا به صورت های غیر معمول نیز بروزنماید. تشخیص ان غالبا با اندوسکوپی سی تی اسکن و سونو گرافی است. علی رغم استفاده از روشهای متنوع جایگزین غیر جراحی درمان اصلی ان هنوز جراحی است.

در مقاله حاضر تظاهر منحصر به فردی از این سندروم در خانم 62 ساله که در ان سنگ صفراوی با حضور در جداره انتروم معده ایجاد علائم انسداد راه خروجی معده نموده و در بررسی های اندوسکوپیک و اندو سونوگرافیک نیز به عنوان تومور های زیر مخاطی استرومائی قلمداد شده بود معرفی میگردد.

مقدمه:

ایلیوس ناشی از سنگ های صفراوی یکی از عوارض ناشی از کله سیستیت های مکرر حاد است که عملاً ناشی از یک فیستول بین دستگاه گوارش و کیسه صفرا میباشد که از آنطریق سنگ به داخل مسیر گوارشی وارد شده و باعث بروز علایم انسداد گوارشی میشود شایع ترین محل گیر افتادن سنگ در پشت دریچه ایلیوسکال میباشد ولی یکی از عوارض بسیار نادر کله سیستیت های مکرر میتواند به شکل ورود سنگ به محل انتروم و پره پیلوریک و سبب بروز علایم انسداد راه خروجی معده گردد این سندرم اولین بار توسط لیون بوورت در فرانسه در سال 1883 شرح داده شده است. این سندرم با بستن مسیر پیلور علایم متنوعی را ایجاد می نماید. بیش از 300 مورد از این سندرم تا به حال گزارش شده که در بیشتر موارد توسط اندوسکوپی، رادیوگرافی با مادۀ حاجب و سی تی اسکن شکم تشخیص داده شده اند. درمان به شیوه های مختلف شامل خارج سازی توسط اندوسکوپی، لیتو تریپسی اندوسکوپیک و جراحی که عمدتاً انترکتومی بوده است انجام شده است.

در این مقاله ضمن معرفی فرم خاصی از سندرم بوورت مراحل تشخیص بهمراه استفاده از روش های مختلف تشخیصی موجود را توضیح خواهیم داد. در این میان pitfallهای تشخیصی و همینطور تشخیص های افتراقی در چنین مواردی مورد بحث قرار خواهد گرفت.

گزارش مورد:

بیمار یک خانم 62 ساله میباشند که با شکایت اصلی تهوع و استفراغ های مکرر مراجعه کرده بودند. علایم بیمار از حدود 15 ماه پیش با دردهای مبهم شکمی در ناحیه اپی گاستریک و RUQ آغاز شده که همراه با تهوع و بدون استفراغ بوده است. دردهای بیمار تدریجاً افزایش یافته و با استفراغ های پس از غذا همراه گردید. این علائم با غذاهای سنگین و چرب بیشتر میشده ولی علایم شاخص کولیک های صفراوی ، تغییرات اجابت مزاج و زردی نداشته است.

از حدود سه ماه قبل از مراجعه علایم تشدید شده و استفراغ های پس از خوردن غذا سبب مراجعه مکرر بیمار به اورژانس ها گردیده است. سابقۀ بیماری خاصی از جمله دیابت ، فشارخون بالا، ناراحتی قلبی و کبدی را نداشته است.

بدین جهت بیمار مورد بررسی های تشخیصی گوناگونی قرار می گیرد ابتدا درخواست سونوگرافی سادۀ شکم میشود که کیسۀ صفرا به وضوح دیده نمی شود ولی در محل آن سایه های خلفی گزارش شده و مجاری صفراوی داخل کبدی تغییر اندازه نداشته ولی در قسمت خارج کبدی متسع و حاوی اکوژنیستی های شناور بوده که سنگ های CBD را مطرح کرده است. در بررسی های آزمایشگاهی بیلی روبین، CBC وLFT نرمال گزارش شده ولی ESR مختصری افزایش یافته بود.

بخاطر استفراغهای مکرر بیمار تحت آندوسکوپی فوقانی قرار میگیرد که یک تودۀ ساب موکوزال حاوی اثر فشاری در ناحیۀ آنتر معده گزارش میشود. بیوپسی مخاط معده گاستریت خفیف مزمن بدون آثار بدخیمی یا آلودگی با میکروب H.P گزارش میشود. بهمین دلیل جهت بیمار درخواست آندوسونوگرافی میشود که در ناحیۀ آنتر یک تودۀ هیپواکو زیر مخاط در لایه های عضلانی به ابعاد 2× 5/2 سانتی متر گزارش میکند که حاوی کلسیفیکاسیونهای سطحی بوده و احتمال تومورهای استرومائی (GIST) را مطرح میکند. در این بررسی آندوسکوپیک مجاری صفراوی و عروق پورت و سایر قسمت ها نرمال گزارش شده است. نمونه برداری سوزنی بصورت FNA از ضایعۀ انجام میشود. جواب پاتولوژی التهاب خفیف مزمن بدون شواهد بدخیمی گزارش شده است. برای بیمار درخواست CTاسکن اسپیرال با کنتراست شکم میشود که کیسه صفرا کنتراکته با جدار ضخیم و نامنظم به همراه چسبندگی به قدام پیلور با یک ضایعۀ هیپودنسی به ابعاد 25 میلی متر در این ناحیه گزارش شده که احتمال کانسر کیسۀ صفرا با گسترش به اطراف را مطرح کرده است (شکل-1) در این CT اسکن مجاری صفراوی خارج کبدی را متسع گزارش کرده لذا در خواست ERCP جهت بیمار داده میشود(شکل-2)

magh1

شکل-1: سی تی اسکن بیمار که حاوی توده ای در آنتر معده دارد

magh2

شکل-2: ERCP بیمار که در آن کیسه صفرا ظاهر نشده است

در ERCP انجام شده مجاری صفراوی خارج کبدی متسع گزارش شده ولی مجرای سیستیک و کیسۀ صفرا رؤیت نشده است. که با توجه به آن کله سیستیت و یا کانسر کیسۀ صفرا و یا کلانژیو کارسینوم مطرح شده بود.

نهایتاً با احتمال تشخیص های افتراقی 1- تومورهای استرومائی معده (GIST)، 2- کانسر کیسه صفرا، 3- کله سیستیت مزمن و 4- کلانژیو کارسینوم تصمیم به جراحی گرفته میشود.

شکم بیمار با برش عرضی مایل به راست باز میشود در بررسی اولیه چسبندگی های شدید به همراه سفتی در قسمت آنتر معده و لیگامان هپاتودئودنال و کیسۀ صفرا و زیر کبد مشاهده میشود بطوریکه تفکیک کیسۀ صفرا و عناصر فوق از همدیگر امکان پذیر نبود. در لمس ناحیۀ آنتر، وپره پیلوریک یک تودۀ 4×3 سانتی متری ثابت بطور عمقی حس می شد بقیه معده نرمال و سایر قسمت های شکم طبیعی بنظر میرسید. با توجه به تشخیص های احتمالی مطرح شده برای بیمار و نیز عدم امکان جداسازی ساختارهای درگیر و به علت چسبندگی وسیع پس از آزاد کردن کیسۀ صفرا از زیر کبد اقدام به برداشتن کامل توده به همراه کیسۀ صفرا و آنتر معده شد. CBD نرمال ولی مختصری متسع به نظر میرسید چون در لمس فاقد سنگ یا توده بود و بیمار هم سابقۀ زردی نداشت اکسپلور آن صورت نگرفت. ترمیم معده بصورت بیلروت II و گاستروژژنوستومی لوپ رترو کولیک انجام شد.

جواب پاتولوژی کله سیستیت مزمن به همراه سنگ 2×2 سانتی متری در جدار آنتر معده التهاب وسیع اطراف کیس%NL/B:5صفرا و نسوج فیبروتیک بدون آثار بدخیمی یا وجود ضایعۀ تومورال گزارش شده و مخاط معده هم گاستریت مزمن بدون دیس پلازی یا بدخیمی گزارش شده است

بحث:

ایلیوس صفراوی یکی از عوارض ناشی از کله سیستیت ها ی مکرر ناشی از سنگ است که در طی ان از طریق یک فیستول بین کیسه صفرا با دستگاه گوارش سنگ به داخل لومن راه یافته و سبب بروز علایم میشود در صورتی که محل خروجی فیستول در ناحیه دئودنوم ویا انتروم و پره پیلوریک باشد می تواند سبب بروز علایم انسدادخروجی معده شود که به نام سندروم Bouveret نامیده میشود که در حدود 1-3%از موارد ایلیوس صفراوی را شامل میشود ( 1 3, 2, ). این بیماری در افراد مسن بخصوص زنان و با علایمی مانند درد های شکمی حاد یا مزمن و تهوع و یا استفراغ های پس از غذا که براساس شدت انسداد متفاوت است بروز مینماید(1،2،3). البته بیماری میتواند به اشکال دیگر مانند خونریزی در دستگاه گوارشی فوقانی (حتی بدون هماتمز)(8 )و یا پانکراتیت (6 )بروز نماید. گاهی اوقات سنگ میتواند در قسمتهای دیستال دئودنوم مانند D4 گیر کند و باعث علامت شود(10). سنگهای صفراوی میتوانند بصورت منفرد یا متعدد(20)، خودشان یا بزوار اطراف آنها باعث علائم انسدادی بشوند(13،18،22). در مواردی جابجا%:8.9DB